Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a negativa de internação pelo convênio é mais comum do que se imagina e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.
Nestas situações, é sempre importante contar com a orientação de um advogado especialista em planos de saúde para melhor avaliação do caso e orientação adequada sobre os direitos do usuário.
Mas afinal, o convênio pode negar a internação? A resposta é NÃO! Se o plano de saúde do paciente tem cobertura hospitalar, deve ser garantida a cobertura de internações e realização de procedimentos como cirurgias eletivas e de urgência. A negativa de cobertura de internação pelo plano de saúde é considerada abusiva.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
No caso dos planos com cobertura de segmentação hospitalar, a lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de internações hospitalares, inclusive em centro de terapia intensiva, e sem limite de tempo de internação.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
O CONVÊNIO PODE NEGAR INTERNAÇÃO? SAIBA SEUS DIREITOS
Muitas pessoas procuram nosso escritório de advocacia especializada em saúde buscando informações sobre se o convênio pode negar a internação.
Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a negativa de internação pelo convênio é mais comum do que se imagina e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.
Nestas situações, é sempre importante contar com a orientação de um advogado especialista em planos de saúde para melhor avaliação do caso e orientação adequada sobre os direitos do usuário.
Convênio pode negar internação?
Mas afinal, o convênio pode negar a internação? A resposta é NÃO! Se o plano de saúde do paciente tem cobertura hospitalar, deve ser garantida a cobertura de internações e realização de procedimentos como cirurgias eletivas e de urgência. A negativa de cobertura de internação pelo plano de saúde é considerada abusiva.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
No caso dos planos com cobertura de segmentação hospitalar, a lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de internações hospitalares, inclusive em centro de terapia intensiva, e sem limite de tempo de internação.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Veja algumas situações em pode ser necessário entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde que nega internação:
Convênio nega internação de urgência ou emergência
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o chamado prazo de carência no plano de saúde, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.
Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:
- 300 dias para parto a termo
- 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, etc
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência
Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.
A lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“.
Ou seja, se o beneficiário sofrer um acidente, caracterizando situação de urgência, mesmo estando dentro do prazo ordinário de 180 dias de carência, terá direito ao atendimento imediato e à internação, se necessária.
Da mesma forma, se uma gestante tiver alguma complicação que a coloque em risco ou ao bebê e o parto precisou ser adiantado, deverá ser coberto de imediato, afastando-se o prazo de 300 dias.
Qualquer outra situação que represente um risco de vida ao paciente e necessite de intervenção imediata também deverá ter cobertura integral da internação, inclusive em se tratando de doença preexistente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo inclusive já consolidou seu entendimento neste sentido por meio da Súmula 103, que estabelece que “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98″.
Caso o paciente se depare com uma situação em que o plano de saúde nega internação hospitalar em razão da alegação de prazo de carência, deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias para assegurar o tratamento, inclusive por meio de uma ação contra o plano de saúde que nega internação.
Convênio nega internação por falta de pagamento
Muitas vezes, em razão de algum atraso no pagamento das mensalidades, o plano de saúde nega internação sob a justificativa de inadimplência do usuário.
A legislação, no entanto , estabelece que a suspensão do atendimento ou mesmo o cancelamento do contrato por falta de pagamento somente pode ocorrer após 60 dias de inadimplência e desde que o beneficiário tenha sido comprovadamente notificado com prazo mínimo de 10 dias de antecedência para regularização do débito.
Se isso não ocorreu, o plano de saúde não pode negar a internação alegando falta de pagamento.
Além disso, a lei também estabelece que o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado por falta de pagamento se o paciente se encontra internado e em meio a internação hospitalar.
Assim, se o plano de saúde nega atendimento em razão de alegada inadimplência, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde para que, se necessário, ingresse com uma liminar contra o plano de saúde a fim de conseguir a internação pelo plano de saúde.